Schizofrenia in perioada de pubertate si adolescenta

Tratam ultima tematica din subiectul, Schizofrenia la copii si adolescenti, cu punctul 3) Schizofrenia in perioada de pubertate si adolescenta, o abordare sub aspect psihiatric si psihologic.

In general la aceasta varsta predomina formele cu debut acut si in evolutie remitenta. Exista si forme intermediare cu debut subacut si evolutie continua.

In cazul formelor cu debut acut si evolutie remitenta, psihiatrii si psiholgii clinicieni au semnalat ca, debutul este declansat de obicei de o maladie somatica, de o interventie chirurgicala, de o trauma psihica si consta in aparitia precoce a fricilor, a obsesiilor cu caracter absurd, a agitatiei psihomotorii si a unui delir incoerent. Bolnavul poate prezenta un aspect toxic cu oscilatii ale temperaturii, transpiratii, limba saburala, buze cu fuliginozitati, constipatie sau diaree, modificari ale pulsului si ale tensiunii arteriene. Evolutia in aceste cazuri este reminenta. Episodul psihotic se repeta si abia in timp, derulat retrospectiv, se poate sustine diagnosticul de schizofrenie.

In cazul formelor cu debut insidios apar semne ale unor sindroame psihopatologice care, treptat, se impletesc cu semne specifice schizofreniei ca: derealizare, depersonalizare, idei de relatie, tulburari afective cu pregnante note bizare.

Tivilco, a descris mai multe variante ale debutului nevrotic la pubertate si anume: asteno-cenestopatic, asteno-depresiv,  obsesivo-fobic sau isteric.

Alteori debutul ia aspectul pseudo-psihopatic, evidentiindu-se tulburari de comportament: adolescentul devine irascibil, impulsiv, manifesta tendinte agresive cu pregnante note conflictuale si de opozitionism. Uneori se produce o exacerbare a conduitelor instinctuale cu antrenarea in excese –consum de alcool, vagabondaj, furturi, excese sexuale. Toate aceste tulburari sunt insa lipsite de incarcatura emotionala corespunzatoare,  contin o nota de absurd, de contradictoriu , de straniu.

Debutul poate lua o forma afectiva in care se instaleaza o stare de plictiseala care poate merge pana la un dezgust fata de viata cu idei de sinucidere. Adolescentul refuza sa se mai duca la scoala, se retrage in camera lui, nu se mai spala, refuza mancarea. Din cand in cand isi descopera interese noi, se invioreaza pentru o perioada de timp, pentru ca apoi sa recada din nou in starea de depresie cu un dezgust si o detasare de viata si mai pronuntata .

Referitor la personalitatea premorbida a adolescentului in general, psihiatrii si psihologii, admit existenta unui intelect si comportament considerate normale inainte de debut. Unii dintre bolnavi fac parte chiar dintre elevii fruntasi, silitori, animati de un deosebit simt al datoriei, de o obsesiva dorinta de autoperfectionare si de un conformism exagerat. Altii, din contra, dau dovada de o anumita indolenta, pasivitate, atitudine contemplativa, se refugiaza in reverie, in filozofari sterile si in preocupari exagerate in autoanaliza.

Tabloul clinic este de obicei similar cu cel al adultului (de aceea asupra lui nu insistam). Aspectele diferite mai putin tipice tin de intricarea procesului patologic cu particulatitatile varstei. Cateva dintre acestea ar consta in simptomatologia mai variabila. Bufeurile halucinator –delirante pot fi insotite adesea de tulburari de constiinta. Ele evolueaza in general favorabil, dar pot recidiva constituind de fapt modul de debut al psihozei schizofrenice a adultului. In cazul formei de debut lent progresiv, se instaleaza treptat elementele gandirii disociative, trairi de depersonalizare, sentimentul pierderii personalitatii. La adolescent predomina formele afective ale schizofreniei, iar implicarea formelor clinice este mai frecventa decat la adult.

De asemenea, fenomenele somatice la debut sau insotitoare pe parcursul evolutiei sunt mai evidente. In ceea ce priveste diagnisticul, practicienii psihiatrii/psihologi, spun ca este mai dificil de pus, in aceasta perioada datorita posibilei existente a unor tulburari asemanatoare care apartin pubertatii, ca trairea unei experiente de depersonalizare, crize cu trairi de detasare fata de realitatea inconjuratoare, discordante in comportament, ce pot aparea ca suspecte dar in final nu apartin disociatiei schizofrenice .

Diagnosticul diferential  se suprapune in general cu cel al schizofreniei adultului.

Evolutia si prognosticul. Urmarirea longitudinala a cazurilor de schizofrenie la copii si adolescenti a permis urmatoarele observatii si concluzii:

In cazul autismului infantil, Kanner individualizeaza urmatoarele trei modalitati de evolutie :

–        evolutie favorabila cu amendarea treptata a simptomelor in raport cu maturizarea cerebrala si de mecanismele compensatorii;

–        evolutie nefavorabila, cu constituirea unui deficit mental sever; bolnavii nu reusesc sa-si insuseasca limbajul si sa se autoserveasca, asa incat cu greu mai pot fi deosebiti de oligofreniile avansate;

–        evolutie medie, in care copii reusesc sa asimileze limbajul, dar  raman tot timpul copilariei si al adolescentei cu risc crescut, pentru ca la pubertate sa se decompenseze si sa evolueze progresiv, dupa modalitatile tipice ale schizofreniei la pubertate .

L. Bender, deosebeste urmatoarele trei forme clinice de evolutie:

–        forma regresiva autista pseudooligofrenica;

–        forma pseudonevrotica, cu dezvoltare fobica, obsesionala sau hipocondrica a personalitatii;

–        forma pseudopsihopatica, cu dezvoltare paranoida a personalitatii, cu tendinte agresive si antisociale.

Pentru formele infantile, G.E. Suhareva, constata remisiuni de tip C in 50%  in cazuri iar in rest o evolutie catastrofala, cu rezultate neinsemnate fata de tratamentele actuale. Rareori se descriu ameliorari surprinzatoare.

Prognosticul sever se poate afirma pe baza debutului precoce al bolii, pe baza intarzierii severe in dezvoltarea limbajului si a IQ sub 50. Specialistii in psihiatrie si psihologie, ne atrag atentia ca, spre deosebire de adult, care este un individ finit, in evolutia sa copilul reprezinta, dimpotriva, o fiinta in plina evolutie, astfel incat unele achizitii de etapa, care nu au fost facute, nu se vor mai face niciodata, de unde decurge importanta crescuta a unui eventual sindrom rezidual .

Etiopatologie. Vom schita in continuare cateva consideratii etiopatogenetice asupra formei de shizofrenie proprii copilului .

Subliniem ca etiopatologia nu este suficient elucidata, ca de altfel etiopatologia psihozelor endogene in general. Pe plan teoretic se confrunta doua mari categorii de teorii, cele care incearca sa aduca argumente in favoarea unei evidente organice  si cele care incrimineaza factorii psihologici.

             In ceea ce priveste factorii organici s-au facut multe corelatii neurobiologice, in special incepand din anii 1964-1965. Desi majoritatea ipotezelor organice sunt greu testabile, nu putem totusi inlatura rolul posibil al organicitatii. Dintre partizanii conceptiei organiciste ii enumeram pe: A.van Krevelen (1952), care vorbeste de “o anomalie organica a creierului”; Anthony (1958) – de “un defect al echipamentului de baza”; Lauretta Bender inca din 1948 a sustinut “o disfunctie cerebrala asemanatoare encefalopatiei infantile ”, astfel incat sugarul pastreaza trasaturi ale creierului fetal cu oprire in etapa embrionara si cu o “dismaturatie la nivelul ariilor de integrare” , care-l priveaza de acea pulsiune interna catre stimulii exteriori.

             Ereditatea a fost incriminata : fiind vorba de un sistem poligenic, s-a sugerat ca autismul infantil apare ca urmare a unui defect innascut sau precoce achizitionat, in echipamentul biologic al copilului .

             Fara sa se poata face deductii absolute ,factorii traumatici perinatali sunt frecvent intalniti in antecedentele copiilor autisti .

             Unele teorii admit existenta unei tulburari in perceptia si integrarea stimulilor auditivi, vizuali si olfactivi (Wing –1976; Rutter – 1978; Taylor-1982). Alti autori insista asupra existentei unui deficit innascut al mecanismelor de activare –ca, de exemplu, un prag cronic crescut al activarii corticale (Hutt si Hutt – 1968).

             Actualmente se deschide perspectiva cercetarilor biochimice incriminandu-se fie anomalii ale proteinelor plasmatice, fie perturbarea metabolismului protidic (al triptofanului si al catecolaminelor).

             Toate aceste teorii ca si multe altele nu pot fi nici infirmate nici confirmate .

             A daoua categorie de teorii care incearca sa explice etiopatologia psihozelor infantila o reprezinta cele psihogenetice.Ele sustin tulburarea relatiilor precoce ale copilului cu anturajul sau, in special cu mama sa. Astfel autismul infantil n-ar fi altceva decat un model de reactie defensiva fata de un climat educativ psihotizat, creat de parinti marcati de anumite trasaturi de personalitate. Astfel, psihologii practicieni descriu prifilul  mamei ca fiind in special rejetanta, rece emotional, actionand doar pentru satisfacerea nevoilor fizice ale copilului. Personalitatea tatalui este caracterizata ca fiind absent din cadrul afectiv al familiei, distant si inchis in sine, intolerant fata de copil. Intr-un asemenea climat copilul va deveni anxios, se va retrage in sine, va elabora un comportament straniu de aparare. Alte studii in psihologie sustin ca, anxietatea indusa de parinti deformeaza tendintele biologice si afecteaza integritatea emotionala a copilului. Exista nenumarate conceptii psihodinamice ale genezei psihozei infantile, ele sprijinindu-se in cea mai mare masura, pe o interpretare psihanalitica. Cercetarile mai noi arata ca nu se poate stabili o legatura absoluta intre psihoza infantila si comportamentul parintilor, aceste ipoteze neavand deci valoarea de generalizare .

             De fapt, teoriile de mai sus, organice sau psihogenetice, departe de a fi contradictorii, se pot integra intr-o conceptie unitara, in care dualitatea organo-geneza/psiho-geneza se completeaza si se potenteaza reciproc .

             Astfel unii autori incearca sa combine intr-o relatie posibila factorii genetici, biochimici si experentiali-psihogenetici. Ar exista o predispozitie genetica pentru schizofreni , fie ea nespecifica, exprimata printr-o anomalie cantitativa sau calitativa in una sau in ambele amine biogene (catecolamine si indolamine) .Anomalia biochimica poate contribui la o stare neurofiziologica de hiperactivare. La acestea se pot adauga determinante patogene din experienta istorica, familiala sau constitutionala. Toti acesti factori determina un ego slab .Stresul de viata poate duce la o crestere a nivelului enzimelor majore care regleaza metabolismul aminelor, ceea ce predispune la psihoza.

In lumina cercetarilor recente, consideram ca viitorul dezlegarii enigmei mecanismelor de producere a psihozei endogenei apartine cercetarilor organogenetice, si anume celor neurochimice. Imposibilitatea de a evidentia unele anomalii structurale la tomografia computerizata nu exclude eventuala existenta a unor tulburari biologice care nu pot fi insa identificate cu tehnicile actuale (M.R. Prior-1984).

Tratamentul primelor doua forme de schizofrenie infantila se face timp indelungat. El urmareste un efect antipsihotic si simptomatic asupra autismului, anxietatii, agitatiei, a caror disparitie permite o mai buna insertie sociala. Se utilizeaza in acest scop chimioterapia neuroleptica, initial in formule standart, ulterior chiar sub forma depot, cu valoarea stabilizatoare de mai lunga durata. In general, terapeutica medicamentoasa la copil comparativ cu adultul (Mikkelsen-1982). S-a incercat si tratamentul cu litiu. Electrosocul este mai rar utilizat si numai in cazurile care nu au beneficiat de terapie medicamentoasa .

Psihoterapia vizeaza tendinta de a facilita comunicarea prin gratificatii afective excesive, desfasurate in special in activitatea ludica (Bettelheim). Tehnicile reparatorii folosite de psihologi, cauta sa deceleze dorintele psihoticului si mijloacele prin care acesta poate gasi o satisfactie. In aceste cazuri comunicarea copil-adult va trece prin etapele precoce ale evolutiei ca alimentatie, acte de tandrete elementara, jocuri reduse la manipulari de obiecte simple, activitati muzicale ritmice, tehnici care aduc copilului ingrijiri omoloage celor acordate de mama, constituind un adevarat maternal.

Un alt grup de tehnici psihoterapeutice, sa interpreteze si sa elucideze conflictele legate de raporturile arhaice copil-mama, conflicte care prin anxietatea puternica ce o provoaca ar sta la baza psihozei .

In afara psihoterapiei si cu copilul, psihologul/psihoterapeutul trebuie sa includa in procesul psihoterapeutic si familia , cu focalizare asupra mamei .

In ceea ce priveste tratamentul schizofreniei adolescentului, acesta este identic cu tratamentul aplicat adultului.   

Psiholog Cluj – Psihoterapeut Cluj-Napoca

Cabinet de psihologie Stela Neamt

 

 

 

PSIHIATRIE – Prof. Dr. Doc. Vasile Predescu ~ Alexandresu ; Alexianu ; Brasla ;  Chimion; Christodorescu ; Ciurezu ; Constantinescu ; Cucu ;Damian; Hanganu ; Ionescu ; Lohan ;Magureanu ; Meiu ; Milea ; Neicu ; Oancea ; Prelipceanu ; Rascaru ; Sarbulescu ; Tudorache ;   ~ Editura Medicala Bucuresti – 1989